Легкие, pulmones (воспаление легких - пневмония), - парные дыхательные органы, которые размещены в плевральных полостях. Они осуществляют газообмен между вдохнутом воздухом и кровью. По форме напоминают неправильные конусы. Правое легкое короче и шире левого и больше нее по объему. У каждого легкого различают основу, basis pulmonis; верхушку, apex pulmonis, и три поверхности: реберную, fades costalis; медиальную, fades medialis; и диафрагмальную, acies diaphragmatica. Медиальная делится на две части: средостенную, pars mediastinalis; и позвоночную, pars vertebralis. На средостенной части находится сердечное втискивание, impressio cardiaca; и ворота легких, hilum pulmonis. Через них в легкие входят главные бронхи, нервы и легочные артерии, а выходят легочные вены и лимфатические сосуды, образующие корень легкого, radix pulmonis.
Поверхности легких отграниченные краями: нижним, margo inferior (отграничивает нижнюю поверхность от медиальной и реберной), и передним, margo anterior (между медиальной и реберной поверхностями). На переднем крае левого легкого находится сердечная вырезка, incisura cardiaca. Сразу под ней расположен выступ - язычок левого легкого, lingula pulmonis sinistri.
Межчастичными щелями легкие делятся на доли, lobi. В правом легком различают следующие части: верхнюю, lobus superior, среднюю, lobus medius, и нижнюю, lobus inferior, между которыми находятся горизонтальная щель, fissura horizontalis, и коса щель, fissura obliqua. В левом легком две части: верхняя, lobus superior, и нижняя lobus inferior, разграничены косой щелью.
Строение легких
Каждый из главных бронхов разделяется на частичные бронхи, bronchi lobares, согласно частичному строению левого и правого легкого. Правый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior, проходя в центр верхней части, расположен над легочной артерией (надартериальный бронх), другие частичные бронхи правого и левого легкого расположены под соответствующими легочными артериями (подартериальные бронхи). Частичные бронхи разветвляются на более мелкие сегментарные бронхи, bronchi segmentates, а те, в свою очередь, - на еще более мелкие бронхи 4-го и последующего порядков.
Бронхи 8-10 порядка (около 1 мм в диаметре) входят в верхушки легочных долек, lobuluspulmonis. Это небольшие участки легочной паренхимы пирамидальной формы до 1 см в поперечнике, отделенные друг от друга соединительнотканными перегородками. Количество частиц в обоих легких около 1000. Каждый дольчатый бронх в середине дольки делится на 12-18 тоненьких (0,3-0,5 мм в диаметре) конечных бронхиол, bronchioli terminales. Совокупность всех бронхов, начиная от главных и заканчивая конечными бронхиолами, составляет бронхиальное дерево, arbor bronchialis. Его основная функция - проведение вдыхаемого воздуха и выдох.
Конечные бронхиолы делятся на дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii, на стенках которых размещены легочные альвеолы, alveolus pulmonaris. Дыхательные бронхиолы могут образовывать разветвления 2-3 порядка. От дыхательных бронхиол берут начало альвеолярные ходы, ductuli alveolares, которые заканчиваются альвеолярными мешочками, sacculi alveolares. Стенки альвеолярных протоков и альвеолярных мешочков состоят из легочных альвеол, alveoli pulmonis. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные протоки, мешочки и альвеолы составляют альвеолярное дерево, arbor alveolaris. Его структурно-функциональной единицей является легочный ацинус, acinus pulmonaris.
Если ветвление конечной бронхиолы реконструировать в пространстве, то создается впечатление кисти (лат. - acinus, отсюда и происходит название этой структуры). Итак, легочный ацинус - это совокупность дыхательных бронхиол, альвеолярных протоков, альвеолярных мешочков и альвеол, представляющих разветвление одной конечной бронхиолы, вместе с окружающей их соединительной тканью, содержащей нервные элементы, кровеносные и лимфатические сосуды.
Основная функция альвеолярного дерева - газообмен между воздухом и кровью. Количество альвеол в обоих легких достигает 500 млн, а площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 6 м2 при выдохе до 100 м2 во время глубокого вдоха.
Стенка внутрилегочного бронха по своему строению несколько отличается от стенки главных бронхов. В частичных бронхах между хрящевыми кольцами появляются хрящевые соединения, в результате чего кольцевая структура меняется на решетчатую. В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи делятся на отдельные пластинки, размеры которых уменьшаются с уменьшением поперечника бронхов. В конечных бронхиолах хрящей нет совсем.
Слизистая оболочка долевых и сегментарных бронхов выстелена реснитчатым многорядным эпителием. В дальнейших разветвлениях бронхов высота эпителия уменьшается, в конечных бронхиолах он становится однослойным кубическим реснитчатым.
В подслизистой основе крупных бронхов находятся бронхиальные железы, glandulae bronchioles, и лимфоидные узелки, noduli lymphatici bronchioles.
Различие между строением стенки главных бронхов и их дальнейших разветвлений заключается в том, что в бронхах, начиная с частных, более развитый слой гладкой мышечной ткани. Миоциты характеризуются косо-циркулярным направлением. Поэтому во время выдоха сокращение мышечных пучков приводит не только к сужению бронха, но и к его сокращению. За счет этого достигается эффективнее освобождение дыхательных путей от воздуха.
В конечных бронхиолах (где хрящи отсутствуют) мышечный слой особенно развит. Сокращение миоцитов при патологических состояниях (например, при бронхиальной астме) резко уменьшает просвет бронхиол и затрудняет дыхание.
В дыхательных бронхиолах кубические клетки эпителия теряют реснички, а мышечный слой истончается и разделяется на отдельные циркулярно ориентированные пучки гладких миоцитов. Альвеолы выстелены однослойным плоским эпителием и густо оплетены кровеносными капиллярами. Альвеолярный эпителий покрыт сурфактантом - веществом фосфолипидной природы. Сурфактант уменьшает поверхностное натяжение в альвеолах, препятствуя спадению и слипанию их стенок при выдохе. Дефицит сурфактанта у новорожденных детей может вызвать серьезные нарушения дыхания.
Сегментное строение легких
Бронхолегочный сегмент, tegmentum bronchopulmonale, - это часть легкого, соответствующая сегменту бронха, который ее вентилирует, и сопровождающим его кровеносным (легочная и бронхиальная артерии и вена) и лимфатическим сосудам и нервам. Сегменты отделены друг от друга прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментные легочные вены. Сегменты имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основа - к поверхности. Нередко патологические процессы локализуются в пределах сегмента. Это позволяет при необходимости хирургического вмешательства выполнить экономнее операцию - удаление сегмента вместо целой доли или всего легкого.
Приводим названия сегментных бронхов и бронхолегочных сегментов по Международной анатомической номенклатуре, LNA (1985).
Правое легкое, pulmo dexter, верхняя часть, lobus superior.
1. Верхушечный сегментный бронх (Б I), bronchus segmentalis apicalis (В I). Верхушечный сегмент (С I), segmentum apicale (5 И).
2. Задний сегментный бронх (Б II), bronchus segmentalis posteror (В II). Задний сегмент (С II), segmentum posterius (S II).
3. Передний сегментный бронх (Б III), bronchus segmentalis anterior (В III). Передний сегмент (С III), segmentum anterius (5 III).
Правое легкое, pulmo dexter, средняя доля, lobus medius.
4. Боковой сегментный бронх (Б IV), bronchus segmentalis lateralis (В IV). Боковой сегмент (С IV), segmentum laterale (S IV).
5. Медиальный сегментный бронх (Б V), bronchus segmentalis medialis (В V). Медиальных сегмент (С V), segmentum mediale (SV).
Правое легкое, pulmo dexter, нижняя часть, lobus inferior.
6. Верхний сегментный бронх (Б VI), bronchus segmentalis superior (В VI). Верхний сегмент (С VI), segmentum superius (S VI).
7. Медиальный основной (сердечный) сегментный бронх (Б VII), bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus) (В VII).
Медиальных основной сегмент (сердечный) (С VII), segmentum basale mediate (cardiacum) (S VII).
8. Передний основной сегментный бронх (Б VIII), bronchus segmentalis basalis anterior (В VIII).
Передний основной сегмент (С VIII), segmentum basale anterius (S VIII).
9. Боковой основной сегментный бронх (Б IX), bronchus segmentalis basalis lateralis (В IX).
Боковой основной сегмент (С IX), segmentum basale laterale (S IX)
10. Задний основной сегментный бронх (Б X), bronchus segmentalis basalis posterior (В X).
Задний основной сегмент (С X), segmentum basale posterius (SX).
Левое легкое, pulmo sinister, верхняя часть, lobus superior.
1. Верхушечный-задний сегментный бронх (Б И + II), bronchus segmentalis ариcoposterior (Е + II).
Верхушечный-задний сегмент (С И + II), segmentum apicoposterius (S И + II).
2. Передний сегментный бронх (Б III), bronchus segmentalis anterior (В III). Передний сегмент (С III), segmentum anterius (S III).
3. Верхний язычковый бронх (Б IV), bronchus lingulam superior (В IV). Верхний язычковый сегмент (С IV), segmentum lingulare superius (S IV).
4. Нижний язычковый бронх (Б V), bronchus lingularis inferior (В V). Нижний язычковый сегмент (С V), segmentum lingulare inferius (SV).
Левое легкое, pulmo sinister, нижняя часть, lobus inferior.
5. Верхний сегментный бронх (Б VI), bronchus segmentalis superior (В VI). Верхний сегмент (С VI), segmentum superius (S VI).
6. Медиальных основной (сердечный) сегментный бронх (Б VII), bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus) (В VII).
Медиальный основной (сердечный) сегмент (С VII), segmentum basale mediate (cardiacum) (S VII).
7. Передний основной сегментный бронх (Б VIII), bronchus segmentalis basalis anterior (В VIII).
Передний основной сегмент (С VIII), segmentum basale anterius (S VIII).
8. Боковой основной сегментный бронх (Б IX), bronchus segmentalis basalis lateralis (В IX)
Боковой основной сегмент (С IX), segmentum basale laterale (S IX)
9. Задний основной сегментный бронх (Б X), bronchus segmentalis basalis posterior (В X).
Задний основной сегмент (С X), segmentum basale posterius (SX).
Топография легких
Скелетотопия. Проекция легких на ребра составляет их границы, которые определяются путем выстукивания (перкуссии) или рентгенологически. Верхушки легких находятся на 3-4 см выше ключицы, а сзади достигают уровня остистого отростка VII шейного позвонка.
Передняя граница правого легкого проходит от верхушки до II ребра по linea parasternalis и далее по этой же линии в VI ребра, где она переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого легкого в III ребра проходит так же, как и передняя граница правой, а в IV межреберном промежутке отклоняется к linea medioclaricularis, откуда спускается к VI ребру и также переходят в нижнюю границу.
Нижняя граница правого легкого пересекает 6 ребро linea parasternalis 7 linea medioclavicularis 8 - linea axillaris media 9 linea axillaris posterior, 10 - по line a scapularis, XI - по linea paravertebral. Нижняя граница левого легкого расположена на 1-1,5 см ниже правой.
Задняя граница правого и левого легкого проходит от верхушки до XI ребра по linea paravertebrals.
Синтопия. До верхушки легкого с медиальной стороны прилегает подключичная артерия. Реберная поверхность, будучи покрытой париетальных плеврой, сзади внутригрудных фасцией отделена от межреберных сосудов и нервов. Основа легких лежит на диафрагме. При этом диафрагма отделяет правое легкое от печени, а левую - от селезенки, левой почки и надпочечников, желудка, поперечной ободочной кишки и печени.
Медиальная поверхность правого легкого спереди от ворот прилегает к правому предсердию; выше - к правой плечеголовной и верхней полой вене; сзади от ворот - к пищеводу. Медиальная поверхность левого легкого спереди от ворот прилегает к левому желудочку; выше - к дуге аорты и левой плечеголовной вене; сзади от ворот - к грудной аорте.
Топография элементов корня правого и левого легких не совсем одинакова. Справа главный бронх расположен сверху; ниже - легочная артерия; спереди и снизу от которого - легочные вены. В корне левого легкого сверху лежит легочная артерия, снизу и сзади от нее - главный бронх, спереди и снизу от которого - легочные вены.
Спереди от корня правого легкого расположены восходящая аорта, верхняя полая вена, перикард и часть правого предсердия, сверху и сзади - непарная вена. До корня левого легкого спереди прилегает дуга аорты, сзади - пищевод. Вдоль обоих корней спереди проходят диафрагмальные, а сзади - блуждающие нервы.
У новорожденных легкие расправляются при первом вдохе. В конце 1-го года жизни их объем увеличивается в 4 раза; в конце 8-го года - в 8 раз; в 12 лет - в 10 раз. Верхушки легких у новорожденных достигают лишь первого ребра, а нижняя граница проходит выше, чем у взрослых.
Кровоснабжение легких имеет свои особенности. Артериальная кровь поступает в легкие по бронхиальным артериям, а венозная оттекает по одноименным венам. Кроме того, по легочным артериям в легкие поступает венозная кровь. Легочные артерии делятся на долевые и сегментарные, которые дальше разветвляются согласно строению бронхиального дерева. Капилляры, образовавшись, обплетают альвеолы. За счет этого обеспечивается газообмен между воздухом в альвеолах и кровью. Из капилляров формируются венозные сосуды, несущие артериальную кровь в легочные вены. Системы легочных и бронхиальных сосудов полностью не изолированы - между их конечными ветвями существуют анастомозы.
Лимфатические сосуды и узлы легких. В легких различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Поверхностные формируются из плевральных лимфатических капилляров. Глубокие образуются из капиллярных сеток вокруг конечных бронхиол, межацынарных и междольковых промежутков. Отводные лимфатические сосуды проходят в регионарных лимфатических узлах, которые подразделяются на:
1) легочные, nodi lymphoidei pulmonales, размещенные в паренхиме легких, главным образом, в местах деления бронхов;
2) бронхолегочные, nodi lymphoidei bronchopulmonales, размещенные в области ворот легких;
3) верхние трахеобронхиальное, nodi lymphoidei tracheohronchiales sup., Лежащие вдоль трахеи и верхней поверхности главных бронхов;
4) нижние трахеобронхиальные или бифуркационные, nodi lymphoidei tracheobronchiales inf., Размещенные на нижней поверхности бифуркации трахеи и главных бронхов;
5) притрахеальные, nodi lymphoidei paratracheales, размещенные вдоль трахеи.
Иннервация легких обеспечивается ветвями блуждающего нерва, ветвями узлов симпатического ствола, а также ветвями диафрагмального нерва, которые у ворот легких образуют легочное сплетение, pl. pulmonalis. Легочное сплетение делится на переднее и заднее, его ветви образуют околобронхиальные и околососудистые сплетения. Чувствительная иннервация легких осуществляется за счет клеток нижнего узла блуждающего нерва и клеток нижних шейных и верхних грудных спинномозговых узлов. Нервные импульсы от бронхов проводятся главным образом по ферентным волокнам блуждающих нервов, а от висцеральной плевры - по ферентных спинальных волокнах.
Симпатическая иннервация легких осуществляется от клеток боковых рогов на протяжении Th II-V сегментов спинного мозга. Парасимпатическая иннервация - от клеток заднего ядра блуждающего нерва. Аксоны этих клеток достигают легких в составе ветвей блуждающего нерва.